Apoplejia

Trastorno agudo regional de la circulacion cerebral, responsable de lesiones locales que se manifiestan con un cuadro sistomatologico imprevisto y brutal, y con un pronostico generalmente grave. La lesiones anatomicas que provocan estos accidentes vasculares cerebrales son la hemorragia masiva, con extravasacion sanguinea intracerebral, por rotura de una arteria, y la necrosis cerebral (reblandecimiento) por oclusion de la luz del vaso, por embolia o trombosis de un tronco arterial. Hoy en dia se tiende a mantener estos cuadros distintivamente, aunque no por ello se nieguen los puntos de contactos y la afinidad en lo que respecta a los mecanismos de presentacion y a los anatomopatologicos .

Origen:

Tanto en el caso de la hemorragia como en el del reblandecimiento, las causas determinantes deben buscarse en las alteraciones de la pared vascular y en los trastornos de la circulacion cerebral.Todas las causas inciden sobre la elasticidad y resistencia de la pared vascular y la modificacion aguda o cronica de la circulacion cerebral, que conducen a un aumento de la tension sanguinea en el caso de la hemorragia, y a una insuficiencia circulatoria cerebral en el caso del reblandecimiento. Las causas mas frecuentes de rotura vascular son la arterioesclerosis, las arteritis consecutivas a enfermedades infecciosas y las aneurisma; menos frecuentes, el alcoholismo cronico, la intoxicacion uremica, la diabetis , la panarteritis nudosa, asociada a la hipertension arterial que sucede a la arterioesclerosis, y no debe olvidarse las hipertensiones esenciales y las de origen renal.

Sistomas:

La sintomatologia no es siempre igual, varia de caso a caso por el modo de presentacion, gravedad, distribucion de los sintomas, curso, etc.Es caracteristica comun la presentacion aguda o agudisima y, cuando no se presenta un desenlace fatal, la regresion completa o incompleta. La hemorragia de localizacion tipica (la de la capsula interna) se presenta, sobre todo en las personas ancianas y se manifiesta precedida de cefalea, vertigo, ruidos de oidos etc.El enfermo cae a tierra privado de conocimiento ,los miembros completamente relajados, la cara cogestionada y la respiracion estertorea (profunda y fatigosa) Al explorarle encontraremos una hipotonia muscular difusa, sin diferencia apreciable entre ambos lados, abolicion de los reflejos profundos y superficiales ;el pulso es lento y lleno, la temperatura en ascenso. No es raro, ya en el inicio del ataque apoplejico, que el enfermo presente desviacion conjugada de la cabeza y de los ojos, por lo general hacia el lado opuesto al de la localizacion cerebral donde se produce la hemorragia .

Evolucion :

A la face inicial caracterizada por la perdida del conocimiento, la hipotonia muscular y la arreflexia, con una duracion de algunas horas, o como maximo dos dias, sigue una recuperacion gradual del conocimiento, de la motilidad voluntaria y refleja. El enfermo comienza a efectuar algun movimiento espontaneo y articular alguna palabra, aunque todavia no bien, tranquilizandose la respiracion En el examen neurologico, si el foco hemorragico ha afectado la via piramidal, se aprecia una perdida completa de la motilidad voluntaria en los miembros contralaterales a la lesion (hemiplejia); el enfermo aferra con la mano sana, la que tiene afecta, tratando de colocarla. Pocas veces, en ambos lados, encontramos encontramos reflejos profundos, acentuandose enseguida en el lado afecto; los reflejos superficiales, sin embargo de este lado quedan definitivamente abolidos a exepcion del plantar. Las condiciones generales mejoraran , la motilidad voluntaria se recupera en el lado sano mientras que en el otro, el tono muscular aumenta hasta tomar los caracteres propios de la espasticidad .

Diagnostico:

Varia en caso particular.Durante la fase de coma no puede pronunciarse ningun juicio aunque el los casos de contractura precoz generalizado es bastante negativo. En los otros casos es necesario esperar que se resuelva el coma antes de pronunciarse.Si este dura varios dias y la temperatura se mantiene alta, el pronostico es grave. Cuando el coma se supera, el pronostico depende de la sintomatologia residual. Una paralisis que despues de los primeros dias se atenua, hace presumir que la mejoria proseguira

Tratamiento:

En cuanto al exito final y a la recuperacion de las funciones, depende del lugar y de la extension del foco de reblandecimiento. En presencia de un enfermo con un ataque cerebral vascular, la primera cuestion que ha de platearse el medico es si se debe a una hemorragia o a una trombosis. La terapia clasica de la hemorragia cerebral consiste en la inmovilidad absoluta del enfermo, la cabeza levantada aplicacion de hielo en la misma enemas evacuadores y extraccion de sangre mediantes sangrias. Esta recomendada la transfusion lenta (de unas ocho horas ) de 500 centimetros cubicos de solucion glucosada que contenga 40 centimetros cubicos de escurocaina, con la adicion de algun sedante Puede ser util el uso de hemostaticos y de farmacos protectores de la pared vascular . Cuando se haya diagnosticado la naturaleza sifilitica de la lesion cerebral, se aplicara el tratamiento especifico. Una vez resuelto el ataque apoplejico, la terapia estara dirigida a mejorar las condiciones de los miembros paralizados. Si se ha diagnosticado un reblandecimiento, es necesario abstenerse de aplicar sangrias al enfermo ya que lo unico que se conseguira es aumentar el daño. Si se han apreciado sintomas de insuficiencia cardio-arterial es util suministrar tónicos cardiacos. En muchos casos tambien lo son los vasodilatadores (acetilcolina, nitrito de sodio ) Para curar la paralisis es necesaria una terapia fisica, recuperadora, que debe iniciarse lo mas rapido posible, en forma de masajes y de movilizacion pasiva de los miembros para evitar las contracturas. Apenas el enfermo haya recuperado los primeros movimientos voluntarios, es necesario comenzar una movilizacion activa, racional, bajo la guia de un experto terapeuta rehabilitador.La fisioterapia debera ser controlada para adaptar los ejercicios a los progresos obtenidos. Sera siempre util el asociar una psicoterapia adecuada de apoyo, para tratar de infundir al enfermo fe y voluntad de colaboracion con el especialista